Leczenie

W czasie pierwszej operacji wycięto pacjentowi czerniaka, aby określić jego stopień zaawansowania klinicznego, i tak jak większość innych osób chorujących na ten nowotwór usłyszał, że zmiana nowotworowa znajduje się 1. Stopniu zaawansowania klinicznego. Następnie musi być wykonany drugi zabieg, podczas którego zostanie usunięty jeszcze 2-centymetrowy margines zdrowej skóry. Przeanalizowano tysiące przypadków klinicznych czerniaka i stwierdzono, że wycięcie 2-centymetrowego marginesu wokół zmiany wystarcza, aby usunąć prawie wszystkie tego typu nowotwory oraz zapobiec pozostawieniu mikroskopijnych zmian chorobowych w skórze i tworzeniu się przerzutów. Zabieg powinien mieć również charakter wypadkowej pomiędzy oszpeceniem na skutek wycięcia szerokiego marginesu skóry a niewielkim prawdopodobieństwem, że usunięcie węższego marginesy spowoduje pozostawienie tkanki nowotworowej.

Z chwilą, gdy zostanie wykonana druga operacja oraz uzyska się od patologa i chirurga wynik badania histopatologicznego wykazujący, że w materiale nie znaleziono komórek nowotworowych, chory uważany jest za wyleczonego. Lecz to nie koniec historii z czerniakiem, ponieważ nadal pacjent jest obciążony ryzykiem nawrotu choroby w pobliżu miejsca operacji lub wystąpienia przerzutów do innych części ciała, i dlatego będzie proszony o zgłaszanie się na kontrole. Będzie to co najmniej jedna wizyta w roku, podczas której lekarz obejrzy skórę i zbada węzły chłonne, sprawdzając, czy nie są powiększone. Jeśli chory jest obciążony ryzykiem wystąpienia dalszych czerniaków, ponieważ ma na skórze wiele znamion barwnikowych lub krewnych, u których występował ten nowotwór, wizyty kontrolne będą częstsze.

Badanie węzłów wartowniczych

Lekarz może zaproponować wykonanie badania tzw. węzła wartowniczego. Założenia są bardzo proste. Zwykle chłonka (limfa) odpływa z okolicy czerniaka w kierunku najbliższego, pierwszego węzła chłonnego, tzw. węzła wartowniczego, znajdującego się na drodze jej odpływu. Węzły chłonne są zbudowane z limfocytów, krwinek białych, które są pierwszą linią obrony skierowaną przeciwko zakażeniom bakteryjnym lub wirusowym oraz komórkom będącym przerzutami nowotworów skóry. Przykładowo - zapalenie migdałków w dzieciństwa. Prawdopodobnie pojawił się bolesny obrzęk zlokalizowany z boku szyi, poniżej ucha. To jest węzeł wartowniczy, który reagował na proces zapalny toczący się w migdałkach. W ten sam sposób węzeł wartowniczy zwalcza komórki czerniaka, które docierają do niego z pierwotnego ogniska nowotworu.

W badaniach wykazano, że węzły chłonne, przez które przepływa chłonka przechodząca z miejsc, w których lokalizują się nowotwory, są pierwszym miejscem osiedlania się odległych przerzutów nowotworów i przez pewien czas zatrzymują się przepływające przez nie komórki nowotworowe, zanim wytworzą się odległe przerzuty narządowe. Dlatego też, jeśli dochodzi do rozsiewu przerzutów komórek nowotworowych z ogniska pierwotnego, węzeł wartowniczy jest pierwszym przystankiem na ich drodze. Jeżeli nie wykryje się w nim żadnych komórek nowotworowych, to jest wysoce prawdopodobne, że nie występują odległe przerzuty do innych narządów.

Kiedy na początku lat 90. XX wieku zaczęto pobierać do badań węzły wartownicze, aby je uwidocznić, badacze używali niebieskiego barwnika, który znakował węzeł. Po takim oznakowaniu można go było usunąć, a następnie zbadać pod mikroskopem. Obecnie w wykrywaniu węzłów wartowniczych uczestniczy zespół, który składa się z doświadczonego chirurga, radiologa specjalisty medycyny nuklearnej oraz patomorfologa i stosuje radioaktywny technet razem z barwnikiem. Dzięki tej technice można dokładnie zlokalizować węzeł wartowniczy. Specjalista medycyny nuklearnej przygotowuje znacznik radioaktywny, chirurg usuwa węzeł chłonny, a patomorfolog odpowiednio barwi pobrany materiał, tak aby można było wykryć nawet śladowe ilości komórek nowotworowych.

W przypadku nowotworu o grubości poniżej 0,8 mm prawdopodobieństwo występowania przerzutów komórek nowotworowych w węźle wartowniczym wynosi około 1%. Gdy nowotwór ma grubość 0,8-1,5 mm, sięga ono już 8%, w przypadku grubości 1,5-4 mm – 23%, a powyżej 4 mm – 36%. Badanie węzła wartowniczego jest bardzo ważne, gdyż szansa na długoletnie przeżycie ma ścisły związek z obecnością w nim przerzutów. To jest bardzo mocny argument, który przemawia za tym, aby jak najwcześniej zgłaszać lekarzowi wszystkie powiększające się zmiany skórne, które mogą być czerniakiem, i to jeszcze zanim zaczną się robić grubsze lub wystawać ponad powierzchnię skóry.

Pobranie węzła wartowniczego do badania jest małym zabiegiem chirurgicznym, którym towarzyszą niewielkie objawy niepożądane, a rana z nim związana zwykle szybko się goi. Mimo to zabieg ten nie jest w pełni pozbawiony ryzyka, gdyż u około 4% osób dochodzi do powikłań w postaci gorszego gojenia czy dolegliwości bólowych. Z powodu bardzo małej częstości występowania przerzutów do węzłów chłonnych komórek czerniaków, których grubość wynosi mniej niż 1 mm, pacjentom z tak małymi nowotworami nie proponuje się z reguły wykonania badania węzła wartowniczego. Tylko w sytuacji, gdy w małym pierwotnym ognisku czerniaka patomorfolog widzi cechy, które mogą wskazywać na większe niż zwykle prawdopodobieństwo pojawienia się wczesnych przerzutów, lekarz może zaproponować przeprowadzenie biopsji węzła. Jeśli jednak zmiana pierwotna jest grubsza niż 1 mm, wielu chirurgów, którzy zajmują się leczeniem czerniaków, poprosi o wyrażenie zgody na zabieg wycięcia węzła wartowniczego.

W przypadku badania histopatologicznego węzła wartowniczego istnieją dwie możliwości. Jeśli wynik biopsji jest ujemny, pacjent ma dużo większą pewność, że jest wyleczony. Jednak gdy jest on dodatni i w węźle stwierdzono obecność komórek czerniaka, wtedy prawdopodobnie będzie rozważane przeprowadzenie dodatkowego leczenia.

Oddział zajmujący się leczeniem czerniaka w Sydney analizował własne wyniki pracy z chorymi, u których przeprowadzono wycięcie węzła wartowniczego. 5-letnie okresy przeżycia w grupie 846 osób, u których w węźle tym nie wykryto komórek czerniaka, odnotowano u 90% pacjentów, a u 145 chorych, u których stwierdzono rozsiew do węzła wartowniczego, 5-letni okres przeżycia wynosił 56%. Jest to niezwykle pomocna informacja, gdyż oznacza, że 846 pacjentów nie potrzebuje żadnego dalszego leczenia i że zespół może się koncentrować na 145 osobach wymagających poświęcenia im specjalnej uwagi i dodatkowego leczenia nowotworu.

Leczenie adjuwantowe

W przeszłości do terapii adjuwantowej należały chemioterapia (wykorzystująca syntetyczne leki przeciwnowotworowe), szczepionki, leki biologiczne i kombinacje ich wszystkich. Dopiero jednak leczenie interferonem alfa okazało się naprawdę działać korzystnie i wpływać na postęp choroby. W analizie wielu badań klinicznych przeprowadzonych w USA podawanie tego leku pacjentom, u których w węzłach wartowniczych wykryto komórki czerniaka, powodowało w ciągu 5 lat zmniejszenie nawrotów choroby o 10%. W przypadku tego nowotworu jest to jedyna dopuszczalna do stosowania w USA terapia adjuwantowa, lecz badacze wciąż dążą do zyskania jeszcze lepszych wyników. W prowadzonych obecnie badaniach klinicznych ocenia się wykorzystywanie samych szczepionek pochodzących z komórek czerniaka lub połączenia szczepionek podawanych razem z cytokinami, a także z innymi lekami cytotoksycznymi o działaniu przeciwnowotworowym.

Usunięcie większej liczby węzłów chłonnych

Jeśli lekarz stwierdzi u chorego jawne cechy przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (np. wyraźnie wyczuwalny guz w dole pachowym), to jest to kolejna grupa węzłów chłonnych (po węźle wartowniczym) będąca przystankiem komórek nowotworowych. Chirurg może zechcieć usunąć wszystkie regionalne węzły chłonne. Celem takiego postępowania jest oczyszczenie całego spływu chłonnego z komórek czerniaka i jego przerzutów. Może to oznaczać przeprowadzenie operacji w pachwinie, jeśli czerniak znajduje się na nodze, lub w dole pachowym, w przypadku gdy umiejscowiony jest na ramieniu, albo wycięcie węzłów szyjnych, gdy nowotwór zlokalizowany jest na skórze twarzy. Mimo, że zabieg nie należy do przyjemnych, warto go jednak wykonać. U 13-69% osób, którym wycięto regionalne węzły chłonne, nie wystąpiły odległe przerzuty narządowe. Jeżeli nie przeprowadzi się takiego zabiegu, umieralność z powodu czerniaka zbliża się do 100%. Dodatkowe zastosowanie radioterapii może jeszcze poprawić wskaźnik powodzeń terapeutycznych. Trwają badania, które mają ocenić korzyści wynikające z tego sposobu leczenia.

Odległe przerzuty

Nawet wtedy, gdy choroba przekracza regionalne węzły chłonne, dla chorych wciąż jest nadzieja. Osobom, u których doszło do rozsiewu nowotworu nie więcej niż do trzech miejsc w jamie brzusznej i klatce piersiowej, można zaproponować operacyjne usunięcie przerzutów. W przeszłości rozpoznanie jakiegokolwiek odległego przerzutu oznaczało wyrok śmierci. Uważano, że zabieg chirurgiczny nie ma wpływu na odległe rokowanie. Istnieje jednak wiele dowodów przemawiających za tym, aby porzucić ten punkt widzenia na rzecz takiego, który pozwala na o wiele bardziej aktywny plan leczenia. W doniesieniach, które ukazały się w prasie, wykazano, że ponad 20% pacjentów, u których usunięto ogniska przerzutów czerniaka z płuc, przeżyło dodatkowo jeszcze 5 lat. Po upływie takiego czasu osoby te można uznać za wyleczone. Bez wykonywania operacji 5-letnie okresy przeżyć były bliskie zeru. Jeszcze lepsze wyniki osiąga się, gdy wtórne ognisko czerniaka usunie się z jelit – 5-letnie okresy przeżycia po zabiegu obserwuje się u 28-41% chorych. Nawet jeśli nie można oczekiwać wyleczenia, to wycięcie dużej masy guza będącej ogniskiem przerzutu poprawia znacznie jakość życia.

Wtórne ogniska przerzutowe czerniaka do mózgu lub kości najlepiej poddają się leczeniu i często bardzo dobrze odpowiadają na zastosowaną radioterapię.

Izolowana chemioterapia kończynowa

U chorych z czerniakiem na nodze lub ręce może dojść do wystąpienia mnogich przerzutów do otaczającej skóry, ale bez oznak wtórnych odległych przerzutów poza kończynę. Osoby te kwalifikują się do przeprowadzenia zabiegu „izolowanej perfuzji lub infuzji” kończyny. W przypadku perfuzji krew dopływająca do kończyny i odpływająca z niej omija krążenie systemowe (jest wyizolowana), dzięki czemu można dostarczać do kończyny leki przeciwnowotworowe w dużych stężeniach, które nie byłyby dobrze tolerowane przez resztę organizmu. Jest to bardzo złożony zabieg chirurgiczny, ale są doniesienia, że całkowitą remisję uzyskuje się w 50% przypadków, a nawet częściej.

Immunoterapia

Czy immunoterapia może być pomocna w przypadku przerzutów czerniaka lub w innych pierwotnych czerniaka? Komórki tego nowotworu mają swoją wewnętrzną siłę obronną, która jest zarazem ich słabością. Mechanizmy obronne tych komórek polegają na tym, że mogą one stworzyć silną linię obronną skierowaną przeciwko prawidłowej odpowiedzi immunologicznej organizmu. Dlatego też komórki rakowe wymykają się spod kontroli sygnałów, które mówią „popełnij samobójstwo” (apoptoza), lub tych ograniczających wcześniej zdeterminowany kształt narządu przez otaczające je komórki produkujące cytokiny skierowane przeciwko komórkom raka. Dzięki tym mechanizmom komórki nowotworowe albo rozprzestrzeniają się miejscowo, albo dają odległe przerzuty.

Słabość komórek czerniaka polega na tym, że wiemy już dostatecznie dużo i codziennie dowiadujemy się czegoś nowego na temat procesów chemicznych w nich zachodzących i jesteśmy w stanie wyobrazić sobie, w jaki sposób możemy je pokonać, tak aby stały się z powrotem normalnymi komórkami, które stosują się do obowiązujących zasad. Taki jest cel immunoterapii.

Komórki czerniaka mają trzy sposoby zwalczania naszych ataków na nie. Po pierwsze, potrafią sprawić, że nasz układ immunologiczny będzie tolerował ich nieprawidłowe procesy chemiczne – wytworzy się właściwość zwana tolerancją gospodarza. Po drugie, produkują związki chemiczne, które hamują skierowaną przeciwko nim reakcję immunologiczną gospodarza. Po trzecie, wytwarzają klony komórkowe (dokładne repliki komórek nowotworowych), które straciły zdolność podlegania procesom apoptozy. Wszystkie te cechy sprawiają, że komórki czerniaka mogą się rozprzestrzenić miejscowo i dawać odległe przerzuty oraz przeżyć znacznie dłużej niż zwykłe prawidłowe melanocyty. Wykształcają się w nich jednak również takie właściwości, na które działają nowe sposoby leczenia.

Jednym z nich jest układ limfocytów T regulatorowych. Są to krwinki białe (limfocyty), które w procesie dojrzewania przeszły przez grasicę i uczestniczą w regulacji różnych innych mechanizmów komórkowych. Jedną z ich powinności jest „wyłączanie” innej grupy krwinek białych, zwanych limfocytami T zabójcami, których zadaniem jest wykrywanie i zabijanie komórek nowotworowych. Naukowcy starają się znaleźć nowe leki, które wyeliminowałyby aktywność regulatorową limfocytów T, umożliwiając limfocytom T zabójcom niszczenie komórek czerniaka.

Inne podejście polega na wyprodukowaniu „przeciwciał monoklonalnych”, które włączają sygnał immunosupresyjny wytwarzany przez komórki czerniaka. Pozwala to układowi immunologicznemu wykonywać swoją pracę i zwalczać intruza. Kolejnym sposobem jest „pomnożenie” występujących u człowieka populacji limfocytów T zabójców swoiście zwalczających komórki nowotworowe i zwiększenie szansy na wyleczenie przez łączenie tej metody z agresywną chemioterapią.

Chemioterapia

Ten sposób leczenia jest zarezerwowany dla osób z zaawansowaną postacią czerniaka. W terapii wykorzystuje się pojedyncze chemioterapeutyki, ponieważ są one proste w użyciu i prawie pozbawione ciężkich działań niepożądanych w przeciwieństwie do bardziej toksycznego leczenia wielolekowego, które nie jest wcale skuteczniejsze. Tylko niewiele osób dobrze odpowiada na chemioterapię. W niektórych badaniach klinicznych opisuje się jej korzystne działanie jedynie u 10% pacjentów.

Obecnie stwierdzono, że część czerniaków ma specyficzne zaburzenia molekularne i wprowadzono leki (tzw. celowane) ukierunkowane na te nieprawidłowe białka związane z wykrytą mutacją odpowiednich genów (np. BRAF).

Przejdź do góry

Nasze Poprzednie Kampanie: